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授權委托書

[此處為案號]

   委托人姓名：            

   受委托人姓名：         性別：   年齡： 　

   工作單位：                           

   住址：                     電話：          

  現委托                在我與             一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。委托權限如下：

  委托人：　　　　　　　　　受委托人：

  電話：　　　　　　　　　　電話：

           年   月   日